Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon
Adres email
Data zdarzenia
Rodzaj szkody OsobowaRzeczowaMajątkowa
Miejscowość, w której doszło do zdarzenia
Akceptuję regulamin
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu w celach marketingowych (zgodnie z treścią ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. nr 133, poz. 883))
Opis zdarzenia
Facebook
